Online Self-Referral

Please fill out this form completely if you are interested in enrolling your child in therapy services at Climbing Tree Therapy. PLEASE NOTE:  A doctor's referral (prescription) and insurance pre-authorization is still required prior to initiating therapy services.

Por favor llene este formulario completamente si usted está interesado en inscribir a su hijo / a en servicios de terapia en Climbing Tree Therapy. POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Todavía se requiere una remisión médica (prescripción) y una preautorización del seguro antes de iniciar los servicios de terapia.
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Date of Birth (Fecha de Nacimiento) *
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Guardian Name (Nombre Guardián) *
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Primary Physician (Médico Primario) *
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